FICHE D’INSCRIPTION ECHANGE

IDENTITE
Nom ..............................................................................                  Prénom .......................................................................................................................
Date de naissance ..................................................                  Lieu de naissance.............................................................
Nationalité.................................................................        Age à la date du départ.........................        Sexe        o F          o M
Adresse ....................................................................................................................................................................................................................................
Code postal.....................................                                        Ville ..........................................................................................................................
Tél. domicile.............................................................                     Fax ............................................................................................................................
Nom du père (ou représentant légal)........................................................     Profession .......................................................     Age ..................
Lieu travail.................................................................                     Tél travail.................................................         Fax .......................................
Nom de la mère..................................................................................................     Profession ........................................................     Age.................
Lieu travail .................................................................                    Tél travail...................................................         Fax .....................................
Autres personnes habitant la même résidence (nom, âge, scolarité ou profession) :
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Langues étrangères connues dans la famille ...............................................................................................................................................................
Adresse de vacances des parents au cours du séjour de votre enfant..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Tél des vacances ......................................................
 

SEJOUR
Pays de séjour..................................................................                 Régions souhaitées ...........................................................................................
Hébergement souhaité .........................................................................................................................................................................................................
Personne souhaitée :         garçon /fille / l’un ou l’autre (rayer ce qui est à exclure)
Séjour à l’étranger : période et durée souhaitée.......................................................................................................................................................
Séjour en France : période et durée souhaitée...........................................................................................................................................................
Ces dates peuvent-elles être modifiées ?          o OUI              o NON
Désir particulier.....................................................................................................................................................................................................................
 

VOYAGE
Voulez-vous que nous établissions votre billet de transport ?         o OUI           o NON           o Peut-être
Transport préféré :     o Train        o Car        o Avion        o Train + bateau        o Car + bateau          Autre……………….
 

SCOLARITE
Nom et adresse de l’établissement scolaire fréquenté............................................................................................................................................
Code postal ............................................................................                 Ville...................................................................................................................
Nom du professeur de langue ...........................................................................................         Classe........................................................................
Nombre d’années d’études de la langue......................................             o 1ère langue              o 2ème langue
Niveau dans la langue...........................................................                 Autre langue connue ................................................................................
 

Etes-vous déjà parti en séjour linguistique ?              o OUI              o NON
Avec quel organisme ? ............................................................        Où ?...................................................     Année....................................................
 

PARTICULARITES
Renseignements concernant le participant :
Taille.....................................      Poids......................................    Religion.......................................     Pratiquant      o OUI       o NON
Indépendant o              Timide o              Sociable o             Travailleur o               Autre o ................................................................
Sports pratiqués .......................................................................................................................................................................................................................
Activités culturelles ou de loisirs........................................................        Autres intérêts .....................................................................................
Santé      Fumeur :  o OUI   o NON                 Enurésie (prévoir une alèse) :     o OUI   o  NON
             o Allergies (traitement éventuel, contre-indications) ................................................................................................................................
             o Régime alimentaire ...............................................................................................................................................................................................
             o Autres / Soins particuliers................................................................................................................................................................................
Renseignements sur l’accueil proposé et son environnement : Lieu .......................................................................................................................
Accès (aéroport, port, gare) : .............................................................................................................................................................................................
Appartement / Maison / Chalet de vacances / Jardin / Parc / Piscine / Tennis      (rayer selon le cas)
Centre-ville / Banlieue / Bourg / Hameau / Bord de mer / Station de montagne
Nombre de chambres.........................................................................................................................     Salles d’eau .....................................................
Accueil en chambre individuelle / partagée
Animaux domestiques .............................................................................................................................................................................................................
Voiture(s) : Aucune / une / deux / plus de deux                                                         Vélo disponible :      o OUI        o NON
 

DIVERS
Sorties non accompagnées autorisées (pour les mineurs)
Le soir  jusqu’à 21 h       o OUI       o NON              jusqu’à 23h        o OUI       o NON
Autres remarques particulières, souhaits ou interdiction ..........................................................................................................................................
Comment avez-vous connu Accents d'Ailleurs ? Par des amis o      Mon professeur o      La presse o, précisez .................................
 

Nous certifions avoir pris connaissance du règlement général et en acceptant toutes les conditions. Nous versons à ce jour les
150 € de frais de dossier. (Pour les mineurs : le représentant légal sous signe et certifie la véracité des renseignements fournis,
autorise l’enfant à réaliser un échange avec un jeune étranger, atteste que personne ne présente de maladie contagieuse dans la
famille d’accueil et permet une intervention chirurgicale sur l’enfant et/ou une anesthésie en cas de nécessité urgente pendant
l’échange).

Signature de l’enfant                                                                                              Fait à ............................................. Le .........................
                                                                                                                                           Signature du représentant légal
 
 

Coordonnées d’une autre personne intéressée :