FICHE D’INSCRIPTION AU PAIR
« Au pair »  Application Form

Compléter dans la langue du pays
Please complete in the language of the country concerned
 
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Personal details

PAYS .........................................................................................................................................................       DUREE..........................................................................................................................................
Country                                                                                                                        Length of stay requested

DATE DE LA DEMANDE ....................................................................................................................        DATE DE RETOUR .................................................................................................................
Date of application                                                                                                       Requested return date

Date de départ (au plus tôt)..............................................................................................................        (au plus tard)...........................................................................................................................
The earliest date you can start                                                                                      The latest date you could start

NOM............................................................................................................................................................        Prénoms ....................................................................................................................................
Surname                                                                                                                        First Name

ADRESSE (address)...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
tél. : .....................................................................................

Date & lieu de naissance ......................................................................................................................        Age ..........................................................................................................................................
Place and date of birth                                                                                                   Age

Nationalité...................................................................................................................................................        Religion...................................................................................................................................
Nationality                                                                                                                      Religion

Profession de votre père ........................................................................................................................       de votre mère .....................................................................................................................
Father’s profession                                                                                                          Mother’s profession

Nombre et âge de vos frères.................................................................................................................       Nombre et âge de vos sœurs .........................................................................................
Number and age of brothers                                                                                            Number and age of sisters
 
ETUDES / EDUCATION

Nom et adresse de l’Ecole ou Université dont vous suivez les cours (s’il y a lieu) ou nom et adresse de votre employeur actuel (s’il y a lieu) – Name and address of School or University (if any) or name and address of your employer (if any) ..............................................................................................................................................................................
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Etudes ou diplômes (en cours ou obtenus) – Studies or diplomas (if any) .......................................................................................................................................................................................

Souhaitez-vous vivre des cours de langue ? – Do you require language lessons ?                  o OUI  yes            o NON  no
Quels examens souhaitez-vous préparer ? – What exam would like to study for ? ......................................................................................................................................................................

Depuis combien de temps étudiez-vous la langue du pays ? ...................................................................................................................................................................................................................
How long have you been learning the language of the country concerned ?

Connaissance de la langue                                  o excellente          o bonne         o passable         o faible
Is your knowledge of the language                       excellent               good             fair                  poor

Quelle est votre langue maternelle ? – What is your native language ?
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Connaissance d’autres langues étrangères ? – What other languages do you speak ? .................................................................................................................................................................

Avez-vous suivi une formation en relation avec des enfants ? Donnez des détails - Have you even taken any courses relating to child care ? Please give details :
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EXPERIENCE

Avez-vous déjà effectué un séjour “au pair” à l’étranger ?                      o OUI                  o NON
Have you ever been « au pair » abroad ?                                                  yes                        no

Si OUI, pays.........................................................................................................................................     Durée du séjour..............................................................................................................................
If yes, which country                                                                                              Length of stay

La maîtresse de maison est susceptible de vous demander de la seconder dans les travaux suivants : faire votre chambre, passer l’aspirateur, essuyer les meubles, faire la vaisselle, éplucher les légumes, faire un peu de couture et le repassage simple. The mistress of the house is liable to ask you to help with : cleaning your room, hovering, dusting, washing up, peeling and preparing vegetables, a little sewing, simple ironing.

Donnez une évaluation de vos capacités dans les domaines suivants : (excellent, bien, assez bien, passable). Give an estimation of your capacities in the following skills : (excellent, good, fair, poor)
                     Travaux ménagers ..........................................................................             Cuisine................................................................................
                     Housework                                                                                 Cooking
                     Lavage...................................................................................................             Repassage.........................................................................
                  Laundry                                                                                      Ironing

Aimez-vous les enfants ?.................................................................................................................     Vous en êtes-vous déjà occupé ?...............................................................................................
Do you like children ?                                                                                             Have you already looked after any ?

Quelle tranche d’âge préférez-vous ? – What age group do you prefer ?
         o Bébé entre 0 et 18 mois                o Enfant de moins de 4 ans            o Enfant de 4 à 8 ans                        o Enfant de plus de 8 ans
          Baby between 0 and 18 months          Child under 4                                Child between 4 and 8                       Child over 8

Préférez-vous une famille avec :  - Would you prefer to be placed in a family with :
        o 1 enfant (1 child)         o 2 enfants (2 children)         o 3 enfants (3 children)         o 4 enfants (4 children)

Acceptez-vous d’être placée dans une famille de religion ou d’origine différente ? .................................................................................................................................................................
Would you accept to live with a family of another religion or race ?

Aimez-vous les animaux ?...................................................................................................     Etes-vous allergique à un animal ?.........................................................................................................
Do you like animals ?                                                                                      Are you allergic to any animal ?

Savez-vous conduire ?.........................................................................................................     Date de votre permis de conduire ........................................................................................................
Can you drive ?                                                                                              Date of your driving licence

Préférez-vous une famille habitant                       o A la ville                      o A la campagne
Would you prefer a family living                            in town                            in the country

Savez-vous nager ? – Can you swim ? ..............................................................................................................................................................................................................................................................

Fumez-vous ?............................................................................................................................     Combien de cigarettes par jour ? ........................................................................................................
Do you smoke ?                                                                                                How many cigarettes a day ?

Quels sont vos passe-temps favoris ? Veuillez nous donner autant d’informations que possible sur vous et les buts de votre séjour à l’étranger. What are your favorite pastimes/hobbies ? Please explain why you want to go abroad and give as much information about yourself as possible:
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Merci de joindre une photo à votre fiche d'inscription.

                                                                                                                       Signature
Accents d'Ailleurs
17, pl. du Pdt Wilson – 13200 Arles
Tél : 04.90.52.01.52 – Fax : 04.90.52.01.53
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