FICHE D'INSCRIPTION
               SEJOUR LINGUISTIQUE

IDENTITE
Nom …………………………….................................. Prénom ……………………......................... Sexe  o F  o M
Age à la date du départ …………. Date de naissance …………............ Lieu de naissance ………..........
Nationalité ………………………........................... Profession …………………..................................................
Adresse …………………………………………………………………………………………..................................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................................
o Marié                                                 o Non marié                                            o Autre
Tél domicile …………………………………............     E – mail …………………………………...................................

SEJOUR
Pays de séjour ………………………………...............     Lieu   ………………………………………
Programme / option …………………………...........     Buts du séjour …………………………….............................
Départ souhaité le  …………………………..             Retour le …………………………………
Hébergement :    o Famille      o Résidence      o Appartement     o Hôtel
     o Chambre double     o Ch. individuelle     o Demi-pension     o P.complète

VOYAGE
Voulez-vous une offre de transport ?      o OUI      o NON (voyage prévu : ………....  )
Transport souhaité :  o Train     o Car      o Avion
     o Train + bateau      o Car + bateau      o Avion + car
Devons-nous prévoir un transfert sur place ?     o OUI      o NON
Lequel ?  o Gare     o Gare routière     o  Aéroport

CONNAISSANCE DE LA LANGUE
Nombre d’années d’étude de la langue ……………......................     o 1ère langue     o 2ème langue
Etes-vous déjà parti en séjour linguistique ?   o OUI      o NON
Si oui, avec quel organisme ? ………………….................... Où ? ………………............... Année ……………..

PARTICULARITES
Vos centres d’intérêts ……………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………….........................................................
Si vous désirez une famille d’accueil particulière, indiquez vos souhaits ……………………….............
……………………………………………………………………………………………………........................................................
Fumeur     o OUI      o Très occasionnel      o Pas du tout
Santé  o Allergies (traitement éventuel, contre indications) ……………………………............................
  o Régime alimentaire …………………...........     o Autres …………………………............

DIVERS
Autres remarques particulières, souhaits : ………………………………………………………...............................
Point à signaler ………………………………………………………………………………….................................................
Comment avez-vous connu Accents d'Ailleurs ?
o Par des amis         o La presse          o Autres, précisez ………………………………
Assurance option souhaitée :
        o 1 annulation de base
        o 2 assistance seule
        o 3annulation de base + assistance
        o 4 annulation étendue
        o 5 multirisques complet
Nous certifions avoir pris connaissance du programme et du règlement général et en acceptons toutes les conditions.
Nous versons ce jour un acompte de 400 €.

                                                                      Fait à …………………………………. Le……………………
                                                                      Signature
 

éventuellement COORDONNEES D’UNE AUTRE PERSONNE INTERESSEE
Nom ………………………………………… Prénom …………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………… Code postal ………………  Ville ………………